La pobreza, la salud y el futuro de la humanidad
Sr. Presidente, Directora General Dra. Margaret Chan, sus excelencias, colegas y amigos:
Estamos transitando un momento de posibilidades excepcionales. Un momento en el cual están a nuestro alcance aquellos objetivos mundiales de salud y de desarrollo que, durante mucho tiempo, parecían inalcanzables. También es un momento en el que existen peligros de una magnitud sin precedentes que amenazan el futuro de la humanidad. Un momento que nos llama a dejar de lado la resignación y la rutina, a reavivar la ambición que ha caracterizado los capítulos definitorios de la salud pública mundial.
Tendrá que surgir una generación que erradique la pobreza de la faz de Tierra. Nosotros podemos ser esa generación.
Tendrá que surgir una generación que acabe con el flagelo de la desigualdad que divide y desestabiliza a las sociedades. Nosotros podemos ser esa generación.
Tendrá que surgir una generación que brinde servicios de salud eficaces a cada una de las personas de cada comunidad de cada país del mundo. Nosotros seremos esa generación y ustedes, los miembros de esta asamblea, asumirán el liderazgo.
Sí, soy optimista. Soy optimista porque sé lo que ya se logró en materia de salud mundial: lo que ustedes han logrado.
En el año 2011, la expectativa de vida promedio a nivel mundial alcanzó los 70 años, 6 años más que en 1990. La tasa mundial de mortalidad infantil disminuyó un 40% en el mismo período. En los 10 años transcurridos desde que el Dr. Lee Jong-wook hizo público el compromiso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de apoyar a los países en la intensificación del tratamiento antirretroviral contra el sida, 9 millones de personas de los países en desarrollo accedieron a esta terapia que salva vidas. Estos son solo algunos de los hitos del progreso más reciente.
Tengo otro motivo para ser optimista. Sé que la salud mundial se guía por los valores correctos. Hace 35 años, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud realizada de Alma-Ata sentó sólidas bases morales y filosóficas para nuestra tarea. La Declaración de Alma-Ata mostró la íntima conexión entre la salud y el esfuerzo para construir una prosperidad con equidad, lo que sus autores denominaron “desarrollo en el espíritu de la justicia social”.
Alma-Ata demostró la importancia de la atención primaria de la salud como un modelo de acción en esta materia arraigado en la comunidad, sensible a sus necesidades y en sintonía con sus aspiraciones económicas, sociales y culturales. Alma‑Ata fijó una vara alta. Pero nosotros seguimos luchando para brindar una atención primaria de salud eficaz y de alto valor a todos nuestros ciudadanos. Lamentablemente, todavía ninguno de los países que conforman los 194 Estados miembros de la OMS ha creado un sistema de atención de salud perfecto. Todos podemos mejorar, y lo sabemos.
Pero, imbuidos del gran espíritu de Alma-Ata, debemos concentrarnos nuevamente en el vínculo existente entre la salud y la prosperidad compartida. Y, esta vez, debemos transformar nuestras más altas aspiraciones en sistemas que den lugar a sociedades más sanas, más productivas y más equitativas.
Lo que Alma-Ata no hizo fue ofrecer planes concretos ni indicadores eficaces para que se cumplieran sus admirables objetivos. En muchos casos, los esfuerzos de primera línea inspirados por Alma-Ata carecían de estrategia, prestación basada en las pruebas y recopilación adecuada de datos. No era de extrañarse que así fuera y de ningún modo estoy criticando a los líderes mundiales de la salud de aquella época. De hecho, hasta el día de hoy, admiro a muchos de los hacedores del programa Salud para Todos.
Actualmente, contamos con recursos, herramientas y datos con los que nuestros predecesores solo podían soñar. Esto aumenta nuestra responsabilidad y nos despoja de excusas. Hoy podemos y debemos conectar los valores expresados en Alma-Ata con la estrategia y el análisis de sistemas, con lo que yo he denominado una “ciencia de prestación de servicios”, y con mediciones rigurosas. Y realmente debemos construir sociedades más sanas.
La promesa de la cobertura universal de la salud
El contexto de esta labor es el movimiento creciente en pos de la cobertura universal de la salud.
Los objetivos de la cobertura universal son garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios de salud de calidad, salvaguardar a todas las personas de los riesgos para la salud pública y proteger a todas las personas del empobrecimiento derivado de una enfermedad, ya sea debido a los pagos en efectivo a cambio de atención médica o debido a la pérdida de ingresos cuando un miembro del hogar se enferma.
Cada país del mundo puede mejorar el desempeño de su sistema de salud en las tres dimensiones de cobertura universal: acceso, calidad y asequibilidad. Las prioridades, las estrategias y los planes de ejecución diferirán considerablemente de un país a otro. En todos los casos, es necesario que los países vinculen sus planes a indicadores relevantes y estrictos. Y los socios internacionales deben estar preparados para apoyarlos. Todos juntos debemos impedir que la “cobertura universal” se transforme en un lema ineficaz que no nos plantee un desafío, que no nos obligue a cambiar, que no nos haga mejorar cada día.
La buena noticia es que muchos países están planteándose sus propios desafíos, midiendo los resultados y logrando un progreso notable. En 2003, Turquía puso en marcha su Programa de Transformación de la Salud para proporcionar acceso a servicios de salud asequibles y de calidad para todos. En la actualidad, el seguro formal de salud ofrece cobertura a más del 95% de la población. La reforma del sector forma parte de un conjunto de factores que contribuyeron a los progresos en materia de salud en Turquía. Entre 2003 y 2010, Turquía redujo su tasa de mortalidad infantil en un porcentaje superior al 40%.
La reforma de la cobertura universal de Tailandia data del año 2001. El programa ha incrementado considerablemente la utilización de la atención de salud, en particular, entre las personas que carecían previamente de un seguro. En 2009, el programa ya había reducido en más de 300 000 el número de tailandeses que pagaban gastos catastróficos de atención de salud.
Debo reconocer que Tailandia puso en marcha su programa de cobertura universal a pesar de las inquietudes en cuanto a la sostenibilidad fiscal planteadas inicialmente por mi propia institución, el Grupo del Banco Mundial. Los líderes en materia de salud de Tailandia estaban decididos a actuar con audacia para proporcionar acceso a los servicios a toda su población. En la actualidad, el mundo aprende del ejemplo de este país.
Hay muchos otros países que también están avanzando. Y el impulso creciente para la cobertura universal de la salud coincide con un nuevo capítulo en la lucha mundial contra la pobreza.
El mes pasado, el Grupo del Banco Mundial, organización que presido, se comprometió a trabajar con los países para terminar con la pobreza absoluta en todo el mundo para 2030. Por primera vez, hemos fijado una fecha de vencimiento para la pobreza extrema.
Pero sabemos que no basta solo con combatir la pobreza absoluta. Es por eso que nos hemos puesto un segundo objetivo. Trabajaremos con los países para construir una prosperidad que se comparta en forma equitativa, cultivando un crecimiento económico que beneficie a las personas relativamente desfavorecidas de cada sociedad. Realizaremos un seguimiento del aumento de los ingresos entre el 40% más pobre de la población de cada país y trabajaremos con los dirigentes nacionales para mejorar en forma continua las políticas y la prestación de servicios, de modo que los países puedan alcanzar un progreso económico inclusivo y sostenible desde el punto de vista social, fiscal y ambiental.
Para terminar con la pobreza y promover una prosperidad compartida, los países necesitan un crecimiento económico sólido e inclusivo. Y para impulsar el crecimiento, necesitan desarrollar el capital humano mediante inversiones en salud, educación y protección social para todos los ciudadanos.
Para liberar al mundo de la pobreza absoluta para el año 2030, los países deben garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a servicios de salud asequibles y de calidad.
Esto significa que hoy, más que nunca, tenemos la oportunidad de unir la salud global y la lucha contra la pobreza a través de una acción centrada en objetivos claros.
Prestación de la cobertura universal
Los países tomarán distintos caminos hacia la cobertura universal de la salud. No existe una sola fórmula. Sin embargo, en la actualidad, un nuevo campo de la ciencia de prestación de servicios de salud mundial proporciona datos y herramientas que ofrecen alternativas prometedoras para los países.
Voy a darles un ejemplo. Durante décadas, se gastó energía en conflictos que contraponían los modelos de prestación de servicios “verticales” específicos para una enfermedad a los modelos “horizontales” integrados. La ciencia de la prestación está consolidando los datos disponibles sobre cómo los países resolvieron este dilema mediante la creación de un enfoque “diagonal”: creando, deliberadamente, programas prioritarios de lucha contra enfermedades específicas a fin de impulsar mejoras en el sistema de salud más amplio. Fuimos testigos del éxito que tuvieron los modelos diagonales en países tan diferentes entre sí como México y Rwanda.
Independientemente de que la prioridad inmediata de un país sea la diabetes, el control del paludismo, la supervivencia infantil y materna, o terminar con el VIH/sida, un marco de cobertura universal puede sacar provecho en forma diagonal de los programas de lucha contra enfermedades específicas a fin de fortalecer el sistema.
El énfasis en el trabajo compartido
A medida que los países avanzan hacia una cobertura universal de la salud, hay dos desafíos que nosotros, en el Grupo del Banco Mundial, queremos enfrentar con ustedes. Estas dos áreas están profundamente conectadas con los objetivos relativos a la pobreza y a la prosperidad compartida que describía hace un momento.
En primer lugar, debemos garantizar que ninguna familia, en ninguna parte del mundo, se vea sumida en la pobreza debido a gastos de atención de salud. De acuerdo con las estimaciones actuales más precisas, en todo el mundo, los gastos en efectivo destinados a la salud hacen que 100 millones de personas se vean sumidas en la pobreza extrema cada año, y causan graves dificultades financieras a otros 150 millones. Esto provoca un sufrimiento abrumador en las personas, ya que la angustia por la pobreza acrecienta el sufrimiento por la enfermedad. Los países pueden poner punto final a esta injusticia a través de la implementación de modelos equitativos de financiamiento de la salud, junto con medidas de protección social tales como transferencias en efectivo para hogares vulnerables.
En segundo lugar, debemos cubrir las deficiencias existentes en lo relativo al acceso a los servicios de salud y a las medidas de salud pública para el 40% de las personas más pobres de todos los países. Es de vital importancia mejorar la cobertura de la salud y los resultados entre las personas más pobres sin importar a qué país pertenecen, a fin de fortalecer sus capacidades y de permitirles competir por los buenos empleos que cambiarán sus vidas. Si nos proponemos seriamente reducir la desigualdad económica, estimular las economías de los países y construir sociedades en las que todos tengan una oportunidad justa, tenemos que cubrir las deficiencias en materia de salud.
La cuestión de los cargos en el punto de prestación de servicios es de vital importancia. Todo aquel que haya prestado servicios de atención de la salud a personas pobres sabe que incluso los pequeños cargos en efectivo pueden reducir considerablemente el uso que estas personas hacen de los servicios necesarios. Esto es injusto e innecesario. Los países pueden reemplazar los cargos en el punto de prestación de servicios con varias formas de financiamiento sostenible para evitar el riesgo de que las personas pobres tengan que enfrentar esta situación potencialmente límite. La eliminación o la reducción drástica de los pagos en el punto de prestación de servicios es una característica común de todos los sistemas que han logrado implementar exitosamente la cobertura universal de la salud.
Las medidas que tomará el Banco Mundial
Ahora les comentaré sobre las cinco medidas específicas que tomará el Grupo del Banco Mundial para apoyar a los países en su camino hacia la cobertura universal de la salud.
En primer lugar, seguiremos intensificando nuestros estudios analíticos y el respaldo a los sistemas de salud. La cobertura universal es un desafío para los sistemas y es en el ámbito del respaldo a los sistemas donde el Grupo del Banco Mundial puede hacer más para ayudar a los países a mejorar la salud de su gente.
Hace poco estuve en Afganistán, donde el Grupo del Banco Mundial estuvo trabajando con el Gobierno y con otros socios para reconstruir el sistema de salud del país. En Afganistán, el término abstracto “sistema de salud” rápidamente cobra dimensión humana. Les contaré una historia. Hace algunos años, Shakeba, una joven mujer de la provincia de Parwán, dio a luz en su hogar porque no existía ningún centro de salud al que pudiera acudir. Sufrió complicaciones y perdió a su bebé. A principios de este año, Shakeba dio a luz a otro niño en la sala de partos de un centro de salud recientemente inaugurado, con equipos modernos y personal capacitado. Shakeba y su hijo recién nacido están prosperando. Las mejoras en el sistema de salud significan literalmente la vida o la muerte para muchas madres e hijos.
El número de establecimientos de salud en funcionamiento en Afganistán se cuadriplicó entre 2002 y 2011. Durante este período, el país redujo la mortalidad de los niños menores de 5 años en un porcentaje superior al 60%.
Es posible que los países de ingreso mediano enfrenten desafíos muy diferentes. En muchos de los países de ingreso mediano que visito hay una epidemia de construcción de hospitales. En algunos, vi establecimientos de emergencias nuevos y ultrasofisticados, donde los especialistas se preparan para tratar, por ejemplo, emergencias complicadas como la cetoacidosis diabética. Pero cuando los pacientes reciben el alta de estos establecimientos, no obtienen el apoyo adecuado en el manejo diario y rutinario de las enfermedades como la diabetes, debido a que se privó de financiamiento al sistema primario de atención. No tiene sentido utilizar los recursos para dar respuesta a las complicaciones posteriores si no se invierte en la prevención y en el manejo inicial de la enfermedad, que a menudo podrían evitar que ocurrieran estas complicaciones.
Cuando los países afianzan sus sistemas de salud en una atención primaria sólida y en la protección de la salud pública, los costos de atención de la salud se pueden controlar. Trabajaremos con los países para hacer precisamente eso.
Nuestro segundo compromiso consiste en apoyar a los países en un esfuerzo general por alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) 4 y 5, sobre mortalidad materna e infantil. El logro de estos dos ODM es una prueba crucial para nuestro compromiso con la igualdad en materia de salud.
Tenemos que seguir concentrándonos en los ODM, aun cuando nos preparemos para la agenda de desarrollo posterior al año 2015. Los ODM han servido de estímulo y de guía a todos los miembros de la comunidad mundial del desarrollo. Aún no hemos terminado nuestra labor. Este es el momento de hacerlo.
En la Asamblea General de las Naciones Unidas celebrada en septiembre, anuncié que el Grupo del Banco Mundial trabajaría con los donantes para crear un mecanismo de financiamiento tendiente a aumentar el apoyo para los ODM 4 y 5. Desde entonces, hemos ampliado nuestro financiamiento basado en los resultados para la salud y nos hemos concentrado en los objetivos de salud materna e infantil. Nuestro fondo de financiamiento basado en los resultados movilizó considerables recursos adicionales de la Asociación Internacional de Fomento (AIF), el fondo del Grupo del Banco Mundial para los países más pobres. Este fue un éxito incuestionable: el fondo fiduciario ha multiplicado los recursos para la salud materno-infantil. En los últimos cinco años, movilizamos US$1200 millones de la AIF en 28 países, incluidos US$558 millones para 17 países, solo desde septiembre pasado. Actualmente, estamos trabajando con Noruega, el Reino Unido y otros socios para ampliar este esfuerzo.
El financiamiento basado en los resultados es una forma inteligente de hacer negocios. Implica un acuerdo inicial entre las entidades de financiamiento y los proveedores de servicios acerca de los resultados esperados en materia de salud. El pago depende del logro de los resultados, con verificación independiente. El financiamiento basado en los resultados también permite que los ciudadanos hagan responsables a los proveedores. Pone los conocimientos y el poder al alcance de la gente común.
Todos estos programas se someten a evaluaciones de impacto rigurosas. En Rwanda, la evaluación de impacto demostró a los funcionarios que los incentivos al desempeño no solo aumentaron la cobertura y la calidad de los servicios, sino que también mejoraron los resultados en materia de salud. El estudio demostró un mayor aumento en el peso de los bebés y una aceleración en el crecimiento de los niños.
Nuestro tercer compromiso consiste en que, junto con la OMS y otros socios, el Grupo del Banco Mundial fortalecerá la labor de medición en las áreas relevantes para la cobertura universal de la salud. En febrero, el Banco y la OMS acordaron colaborar en un marco de supervisión para la cobertura universal. Presentaremos este marco para realizar consultas con los países cuando se lleve a cabo la Asamblea General de las Naciones Unidas, en septiembre.
No contamos con datos suficientes. Por ejemplo, todavía no hemos medido el número anual de personas que se vieron sumidas en la pobreza a causa de los gastos de salud en cada país. Trabajaremos con los países y los socios para asegurarnos de obtener mejores datos, de modo que los países puedan logar mejores resultados.
En cuarto lugar, profundizaremos nuestro trabajo en lo que denominamos la “ciencia de prestación de servicios”. Este es un nuevo campo que el Grupo del Banco Mundial está ayudando a diseñar, en respuesta a la demanda de los países. Se basa en nuestras décadas de experiencia en el trabajo con los países para mejorar los servicios destinados a las personas pobres. Los avances en este campo implicarán que los trabajadores de primera línea (médicos y enfermeros, gerentes y técnicos) tendrán mejores herramientas y un acceso más rápido a los conocimientos para brindar una mejor atención a las personas.
Distinguidos ministros, a medida que avancen hacia la cobertura universal, cuéntennos cuando se encuentren con barreras que impidan la prestación de servicios. Los conectaremos a ustedes y a sus equipos con redes mundiales de responsables de políticas y de ejecución que hayan enfrentado problemas similares. Movilizaremos a grandes expertos del Grupo del Banco Mundial, internos y externos, inclusive del sector privado, donde se realizan gran parte de las mejores tareas de prestación de servicios.
Por último, en quinto lugar, el Grupo del Banco Mundial seguirá intensificando la labor tendiente a mejorar la salud a través de acciones en otros sectores, ya que sabemos que las políticas en áreas tales como la agricultura, la energía limpia, la educación, el saneamiento y el empoderamiento de la mujer influyen notablemente en que las personas lleven una vida sana.
México hizo un trabajo admirable en este sentido. Por ejemplo, su Seguro Popular funciona en conjunto con el programa de transferencias de efectivo denominado Oportunidades. Oportunidades aumentó el poder adquisitivo de las personas pobres y redujo la profundidad de la pobreza. También aumentó la matriculación escolar y el acceso a los servicios de salud entre los pobres. Mientras tanto, Seguro Popular redujo los pagos en efectivo de atención de salud y los gastos catastróficos de este tipo, en particular, para los grupos más pobres. No todos los países pueden igualar los recursos de México, pero existen opciones prometedoras para medidas similares para todos los países.
Cuando los ministros de salud busquen integrar la ampliación de la cobertura de la salud con los esfuerzos para reducir la pobreza, el asesoramiento sobre políticas, los conocimientos y el poder de convocatoria del Grupo del Banco Mundial estarán a su disposición. Por ejemplo, podemos ayudar a facilitar las conversaciones con los ministerios de finanzas. Observamos avances promisorios en esta dirección en la reunión de ministros africanos de salud y finanzas celebrada en Washington el mes pasado.
Nueva dinámica en la comunidad mundial de la salud
Sin embargo, las acciones específicas del Grupo del Banco Mundial deben formar parte de un cambio más amplio en la manera en que trabajamos juntos como comunidad mundial de la salud.
La fragmentación de las medidas en materia de salud a nivel mundial provocó ineficiencias que muchos ministros aquí presentes conocen muy bien: estructuras de prestación paralelas, multiplicación de los sistemas de supervisión y las demandas de información, funcionarios de ministerios que pasan un cuarto de su tiempo gestionando los pedidos de un desfile de socios internacionales bien intencionados.
Esta fragmentación está matando gente, literalmente. Debemos actuar juntos para solucionarlo. Ya mismo.
El enfoque de la Alianza Internacional en pro de la Salud (IHP+) consiste en alinearse para obtener mejores resultados. Y esto está cobrando impulso. Más temprano, la directora general Margaret Chan y yo participamos en una reunión de la IHP+. Resulta inspirador observar que cada vez más países asumen el control, establecen un programa sobre la base de planes nacionales sólidos y procuran que los asociados en la tarea del desarrollo sigan el ejemplo de los Gobiernos.
Estamos confirmando nuevamente nuestro compromiso compartido con la IHP+, como el medio más adecuado para implementar los principios sobre la eficacia del desarrollo y apoyar a los países que se empeñan en la búsqueda de resultados. Pero, honorables ministros, debemos rendirnos cuentas mutuamente. Todos debemos actuar con firmeza y exigir que se ponga fin a la fragmentación mortal que ha entorpecido el desarrollo de los sistemas de salud durante demasiado tiempo. La apuesta es grande y el camino será difícil, pero sé que podemos lograrlo.
Conclusión
Amigos:
Juntos enfrentamos un momento decisivo. Aquí no se trata de si en las próximas décadas se producirán cambios ambiciosos en la salud mundial, el desarrollo y las condiciones fundamentales de nuestra vida en este planeta. Lo único que importa es la dirección que tomará el cambio:
Hacia los desastres climáticos o el saneamiento ambiental.
Hacia la polarización económica o la prosperidad compartida.
Hacia la exclusión mortal o la igualdad en materia de salud.
Sobrevendrán cambios. Ahora mismo se están produciendo. La cuestión es si nos haremos cargo del cambio, si nos convertiremos en sus arquitectos en lugar de sus víctimas. El mayor peligro sería tomar decisiones por omisión, a través de la inacción. En cambio, debemos asumir compromisos audaces.
Desde el cambio de milenio, experimentamos una época de esplendor en materia de salud a nivel mundial, una época basada en los logros de los líderes que se encuentran en este salón. Sin embargo, ¿dirá la historia que la época de esplendor llegó a su fin con anhelos sin concretar, con su mayor tarea apenas comenzada? ¿Que se hundió bajo el peso de la incertidumbre económica y la incapacidad de los líderes para cambiar, para trascender nuestros propios límites?
Sabemos cuál debe ser la respuesta. La respuesta que todos los pueblos de todas nuestras naciones están esperando: los que están vivos y los que están por nacer.
Podemos hacer mucho más. Podemos cambiar la historia si garantizamos que todas las personas en una generación a nivel mundial tendrán acceso a servicios de salud asequibles y de calidad.
Construyamos juntos la igualdad en materia de salud y la transformación económica como una sola estructura, una ciudadela para proteger el futuro de la humanidad.
El momento de actuar es ahora.
TENEMOS QUE SER la generación que brinde cobertura universal de la salud.
TENEMOS QUE SER la generación que logre el desarrollo en el espíritu de la justicia social y ambiental.
TENEMOS QUE SER la generación que derribe los muros de la prisión de la pobreza y que, en su lugar, edifique salud, justicia social y prosperidad para todos.
Muchas gracias.
