Muchas gracias, Dr. Komatra, por su amable presentación. También deseo agradecer al profesor Vicharn y a la Secretaría de la Conferencia del Premio del Príncipe Mahidol por el empeño que han puesto en la organización de esta conferencia; al Gobierno Real de Tailandia por su hospitalidad; al profesor Rachata; a Lincoln Chen y los coorganizadores de la conferencia y asociados del Organismo Japonés de Cooperación Internacional (JICA), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Fundación Rockefeller, y a mis buenos amigos, el Dr. Suwit y Paul Farmer.
Ayer tuve el honor de compartir el Premio del Príncipe Mahidol con un destacado grupo de personas que han dedicado varios años a la lucha para poner fin a la epidemia de VIH-sida. Acepté el premio en nombre de un grupo amplio y diverso de activistas integrantes de un movimiento mundial para lograr que el tratamiento sea accesible para la población de todo el mundo, sin distinción de ingresos ni ubicación geográfica.
Lamentablemente, nuestra labor está inconclusa. Aún se infectan millones de personas todos los años, y muchas se ven privadas de tratamiento por la falta de servicios y, a decir verdad, por la discriminación. Sin embargo, se ha unido a la lucha una nueva generación de activistas, y confío en que en el transcurso de nuestras vidas terminaremos con el flagelo del sida y aprovecharemos el potencial de millones de personas que se encuentran afectadas por esa condición.
Cuando eso suceda, tendremos que agradecer profundamente al gran número de personas que viven con sida, al personal sanitario y a los activistas de Tailandia. Fueron visionarios desde los primeros días de esta lucha.
Gracias a su labor, Tailandia fue el primer país en desarrollo en organizar una respuesta eficaz de prevención del VIH. Redujo las nuevas infecciones por el VIH en más del 90%, de 150 000 en 1990 a alrededor de 10 000 en 2013. Esto evitó un sorprendente número de 7,7 millones de infecciones por VIH, y permitió ahorrar más de US$18 millones, un rendimiento monetario de más de 40 veces el monto de la inversión.
En Tailandia hay más de 250 000 personas que reciben tratamiento del sida, con lo que se reducen, al menos en un 50%, las muertes por causa del VIH. Sin embargo, el sida continúa siendo una de las principales causas de muerte prematura en Tailandia, de modo que queda más por hacer en este país y en el mundo, y continuaremos trabajando juntos hasta que la última persona que vive con el VIH reciba tratamiento para salvar su vida.
Los responsables de formular la política de atención de salud, el personal sanitario y los activistas de Tailandia han demostrado una firme dedicación a los pobres y la población vulnerable. El plan de cobertura universal de salud de Tailandia, que abarca el tratamiento del sida, goza de respeto y tiene influencia a nivel mundial.
Es fácil ahora mirar en retrospectiva estos éxitos asombrosos y pensar que podían darse por seguros.
Muchos de los aquí reunidos que vivieron en los primeros tiempos de la lucha contra el sida saben que estábamos lejos de tener la certeza de que alguna vez tendríamos éxito.
En mi primer año de la escuela de medicina empezamos a entender la devastación que produciría el virus del sida: parecía un enigma impenetrable. La epidemia nos amenazaba como un ciclón cercano. Según las proyecciones, el sida ocasionaría la muerte de decenas o incluso cientos de millones de personas. Era un desafío de salud pública complejo e insondable.
Empero, más rápido de lo que podríamos haber imaginado jamás, desarrollamos tratamientos efectivos. Los activistas del VIH atacaron todos los eslabones de la cadena de valor de los medicamentos y el tratamiento, partiendo de la nada hasta que terminamos desarrollando medicamentos para el tratamiento de la enfermedad. Tony Fauci cumplió un papel fundamental en la carrera por colocar los medicamentos en el mercado, desde el primer medicamento antirretroviral aprobado para el tratamiento del VIH en 1987 hasta combinaciones de uno o dos medicamentos y la labor pionera de David Ho en cuanto al uso de la terapia antirretroviral de gran actividad.
La mediana de supervivencia de los infectados, que era de tan solo 28 semanas, pasó a ser de tal vez 50 años en el caso de una persona joven. Un amplio esfuerzo de equipo en los ámbitos de la ciencia y la promoción convirtieron a la mayor crisis de salud pública del mundo en uno de los logros más extraordinarios de la historia de la salud pública y la medicina.
Pero cuando pensamos en dar a las personas más pobres de todo el mundo acceso a esos tratamientos, la disposición de ánimo cambió. La opinión general era que tratar a las personas con sida en lugares como Tailandia y demás lugares del Sur Global era demasiado costoso y difícil, y tenía pocas perspectivas de éxito.
De hecho, algunos de los líderes más importantes de la salud pública se opusieron con enfado e incluso ridiculizaron nuestros esfuerzos, y hablaron de centrarse en la próxima generación haciendo hincapié en la prevención.
Afortunadamente, muchos otros advirtieron el sufrimiento y se sintieron obligados a actuar, a hacer lo debido (ACT UP)*. Sus aspiraciones eran tan altas como las de las personas que vivían con VIH/sida en todo el mundo. De hecho, algunos de estos activistas vivían, ellos mismos, con VIH/sida.
Como consecuencia de ello, millones de personas recibieron tratamiento, se salvaron millones de vidas y se evitaron costos humanos y económicos incalculables.
El liderazgo visionario de los profesionales de la salud y activistas de Tailandia salvó vidas en este país y en todo el mundo. Ellos nos mostraron lo que era posible hacer. Personas como Mechai Viravaidya, o el Sr. Preservativo como se lo conoce aquí, y mi amigo, el Dr. Wiwat Rojanapithayakorn, rompieron el tabú de hablar acerca de los preservativos y el sexo. El empeño puesto por Tailandia en el tratamiento y la prevención, y su integración en el plan de cobertura universal de salud, fueron visionarios y salvaron muchas, muchas vidas.
Así como los éxitos de Tailandia en materia de prevención y tratamiento del sida no eran seguros, tampoco lo era el resultado de sus esfuerzos por lograr la cobertura universal de salud. Es más, parecía bastante improbable al momento de su introducción en 2001.
Pocos años antes, en 1997, estalló la burbuja económica en Tailandia. El crecimiento se desplomó. El baht tuvo una devaluación del 45%, el desempleo aumentó precipitadamente y la bolsa perdió las tres cuartas partes de su valor. El Gobierno se comprometió a una operación de rescate del Fondo Monetario Internacional (FMI), y el imperativo de estabilizar la economía tornó muy difícil proponer nuevos programas.
Pocas personas consideraron que este era un buen momento para promover la cobertura universal de salud en Tailandia. Sin embargo, un puñado de visionarios de este país había estado soñando, y planificando, durante décadas y no iba a permitir que se le impidiera avanzar.
Esos visionarios tuvieron muchos opositores. Uno de ellos —y no el menos importante— fue el Grupo del Banco Mundial. Es verdad. El grupo del que ahora soy presidente se oponía abiertamente a las aspiraciones de Tailandia de proporcionar cobertura de salud a toda su población. El Grupo del Banco Mundial y otros afirmaron que no era el momento de la cobertura universal de salud, que no daría resultado y que era un suicidio fiscal.
Otro gran opositor fue la OMS, en cuya Constitución se afirma que su finalidad “será alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud”.
Sí, también trabajé en la OMS.
He tratado de imaginarme como habrán sido esas conversaciones.
“Lo lamento, Tailandia, pero cuando hablábamos de “Salud para Todos en el Año 2000”, en realidad se trató de un error tipográfico. De hecho quisimos decir “Salud para Todos en el Año 3000”.
De modo que con fuertes opositores como esos, algunos podrían perder la fe y abandonar la tarea.
Pero los tailandeses no.
El pueblo tailandés ha puesto un gran empeño en el logro de la justicia económica. Se ha esforzado durante décadas por alcanzar la cobertura universal de salud. De hecho, en la Constitución de Tailandia se garantiza el derecho de todo ciudadano tailandés, aún el más pobre, a la atención de salud.
En 2001, cuando Tailandia introdujo su plan de cobertura universal, casi un tercio de su población aún no estaba cubierta. Muchas de esas personas eran pobres, y sus familias podían caer en la miseria a causa de una enfermedad grave.
Fue necesaria la acción de activistas de la sociedad civil, de funcionarios públicos y de profesionales de la salud para generar un amplio apoyo de base comunitaria para la reforma. El plan de cobertura universal ha sido una de las principales prioridades durante varios Gobiernos. Los profesionales de la salud tailandeses han elegido opciones acertadas y tomado decisiones con base empírica para crear un sistema que funciona para la gente.
Hoy, el plan de cobertura universal brinda servicios de salud integrales, y gracias a él la nación es más saludable y más productiva. En el plazo de un año, 18 millones de personas que no contaban con seguro de salud se sumaron a las filas de los asegurados. Al igual que en muchas otras naciones, la integración del tratamiento y la prevención del sida no ha hecho más que aumentar el alcance y la eficacia del sistema.
Una razón fundamental del éxito de Tailandia fue la aceleración de la transferencia, en un período de 20 años, de recursos y personal sanitario de las zonas urbanas a las zonas rurales, donde habitaba una mayor proporción de personas pobres y no aseguradas. Sucesivamente, los Gobiernos han ofrecido fuertes incentivos positivos a los trabajadores de la salud para laborar en esas zonas anteriormente desatendidas, y para aumentar su motivación, sus competencias y su eficacia. Incluso se les pagaba más que a sus contrapartes de las zonas urbanas.
Debemos reconocer los aportes de Prawase Wasi, el gran hematólogo fundador del movimiento de médicos rurales en Tailandia y autor de una monografía de gran influencia, titulada “El triángulo que mueve montañas”. El concepto del triángulo se refería a tres puntos de compromiso que son fundamentales para la promulgación de reformas: saber, Estado y sociedad. Esta combinación de fuerzas fue, sin duda, muy importante para promover la cobertura universal en Tailandia.
Durante los primeros 10 años del plan de cobertura universal, Tailandia registró un sólido crecimiento del PIB que proporcionó los recursos fiscales necesarios para que las reformas sobrevivieran y se consolidaran. Y ese crecimiento ha sido compartido con los más pobres. Un estudio reciente mostró que en los últimos 10 años Tailandia ha sido el único país del sudeste asiático con cobertura universal de salud, y la única nación donde la participación de los consumidores de bajos ingresos en el consumo total ha aumentado.
El plan de cobertura universal es muy apreciado por el pueblo tailandés —el 90% de la población está satisfecho con el sistema— y la firmeza de esta opinión garantiza su financiamiento y fomento. Y esto pese al hecho de que cuando se lanzó el plan, Tailandia tenía el menor ingreso per cápita entre todas las naciones que han logrado la cobertura universal.
El sistema no es perfecto. Presenta algunos problemas a medida que más personas utilizan los servicios, que la población envejece y que las lesiones a causa de accidentes viales y las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, aumentan. Esto es normal. La administración de los sistemas de atención de salud es como cuidar un jardín tropical. Siempre habrá más malezas que eliminar, flores que plantar y ramas que podar. Tengo confianza en que Tailandia logrará seguir mejorando la calidad de su sistema de atención de salud y aumentando su equidad. En su estado actual, el plan de cobertura universal es un legado vivo extraordinario de numerosos y abnegados funcionarios públicos, activistas y trabajadores de la salud que perseveraron en su compromiso con la justicia en la atención de salud.
En mis viajes por todo el mundo, cito el caso del plan de cobertura universal de Tailandia como un ejemplo para otras naciones que aspiran a lograr los mismos resultados para su población.
Expreso a ustedes mi agradecimiento y felicitaciones por lo que han conseguido.
¿Cuáles son, entonces, las lecciones que se recogen de la lucha en favor del tratamiento del sida y de la cobertura universal de salud?
En primer lugar, hemos aprendido que invertir en las personas no solo es lo correcto desde el punto de vista moral. También reporta verdaderos beneficios económicos y políticos. He dedicado mi vida a demostrar que no brindar salud, educación, alimentos y protección social es fundamentalmente injusto y, además, una mala estrategia económica y política.
La Comisión de Inversión en Salud de la revista The Lancet estimó que hasta un 24% del crecimiento económico de los países de ingreso bajo e ingreso mediano se debía a los mejores resultados en el ámbito de la salud. La retribución es inmensa: el gasto en salud genera un retorno equivalente a entre 9 y 20 veces el monto de la inversión.
Y la Comisión sobre Crecimiento y Desarrollo, presidida por el premio Nobel de Economía Michael Spence, informó que ningún país logra un crecimiento acelerado sostenido sin mantener al mismo tiempo tasas impresionantes de inversión pública en ámbitos como la educación y la salud, además de la infraestructura física. Estas inversiones en las personas no desplazan la inversión privada, sino que la atraen. Se crean nuevas empresas y las utilidades aumentan porque los trabajadores gozan de buena salud y han recibido educación.
La segunda lección es que para introducir reformas ambiciosas es necesario equilibrar hábilmente necesidades contrapuestas; también se requiere un aprendizaje y adaptación constantes, teniendo en cuenta los mejores conocimientos y evidencias a nivel internacional. Los logros alcanzados por los trabajadores de la salud y activistas tailandeses en el ámbito de la cobertura universal y el sida demuestran aspectos importantes de lo que en el Grupo del Banco Mundial denominamos la ciencia de la entrega.
Ellos prestaron mucha atención a todos los factores que inciden en el éxito: desde la cadena de frío para las vacunas hasta la gestión financiera de su sistema de salud; desde los caminos y la electricidad para las clínicas hasta la educación de las niñas.
Hace dos días estuve en Myanmar, país que acaba de emprender su propia labor para lograr la cobertura universal de salud. Myanmar puede aprender de la estrategia de Tailandia para una reforma eficaz de la atención sanitaria.
Para lograr reformas tan complejas, es imperativo centrarse implacablemente en los resultados.
Las buenas intenciones por sí solas sirven de poco a una mujer embarazada de una aldea rural. Ella necesita un sistema de atención de salud eficaz y estable para dar a luz a una hija sana, para protegerla de las enfermedades infantiles, y para ayudarla a convertirse en un miembro educado y productivo de su comunidad. Además, los líderes y autoridades de la salud deben mantener un sólido compromiso público de brindar servicios de calidad, abriéndose paso en la vorágine política y promoviendo un cambio de comportamientos que influya en la salud y la subsistencia de todas las personas.
La tercera lección es que hasta un pequeño número de personas comprometidas y visionarias tiene el poder de transformar el mundo. Creer en la posibilidad —pero no la inevitabilidad— de un mundo mejor es el primer paso para lograrlo.
La lucha mundial contra el sida fue el triunfo de una visión audaz de los derechos humanos fundamentales, combinada con el progreso científico y la solidaridad a nivel mundial.
Aquí en Tailandia, gracias a la tenacidad y el coraje de miles de trabajadores de la salud y activistas, ustedes nos han mostrado cómo promover una visión de la equidad en materia de salud. Ustedes crearon movimientos que han salvado vidas, transformado su nación y brindado a millones de personas una esperanza que es contagiosa.
Estas lecciones son universales e intemporales.
Podemos lograr grandes cosas si aprendemos de la historia, y contribuimos a un saber duradero con base empírica.
Nuestra labor está inconclusa. Sin embargo, al observar a todos los aquí presentes, tengo plena confianza en que, juntos, podemos construir un mundo con más oportunidades… equidad… y justicia.
Muchas gracias.
* Nota del traductor: Juego de palabras que hace referencia a la AIDS Coalition to Unleash Power (Coalición del Sida para Desplegar el Poder, o ACT UP).
